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Formulario – Form

Step 1 of 13

7%

Evento al que esta aplicando - Event you are applying to*
Informacion Personal - Personal Information
*
Nombres - Given Names Apellidos - Surnames
¿Ha usado otros nombres? - Have you ever used other names?*
- Si - Yes
- No
Otros nombres usados - Other used names
Sexo - Sex*
- Masculino - Male
- Femenino - Female
Estado civil - Marital Status*
Fecha y lugar de nacimiento - Date and Place of Birth
Fecha de Nacimiento - Date of Birth*
Ciudad - City*
Pais - Country*

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Nacionalidad - Nationality*
¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad aparte de la indicada anteriormente? - Do you hold or have you held any nationality other than the one indicated above on nationality?*
- Si - Yes
- No
Otra nacionalidad - Other Nationalities*
Por favor seleccione - Please select
¿Tiene pasaporte del pais mencionado arriba? Do you hold a passport for the other country/region of origin (nationality) above?*
- Si - Yes
- No
Numero del pasaporte - Passport Number*
Numero de identificacion - ID Number

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Direccion y telefono - Address and Phone
Direccion - Address*
Direccion - Street Address Ciudad - City State / Province / Region ZIP / Postal Code Pais - Country
Telefono - Phone
Celular - Cell phone*
Email*

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Pasaporte - Passport
Tipo de pasaporte - Passport Type*
Numero de pasaporte - Passport Number*
¿Donde fue expedido el pasaporte? - Where was the Passport Issued?*
City Country
Fecha de expedicion - Issuance Date*
Fecha de expiracion - Expiration Date*
¿Alguna vez se le ha perdido o le han robado un pasaporte? - Have you ever lost a passport or had one stolen?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain

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Informacion de viajes - Travel Information
¿Ha estado alguna vez en los Estados Unidos? - Have you ever been in the U.S.?*
- Si - Yes
- No
Fechas en las que viajo y proposito del viaje - Travel dates and purpose of the trip*
¿Alguna vez se le ha expedido una visa para los Estados Unidos? - Have you ever been issued a U.S. visa?*
- Si - Yes
- No
Tipo de visa - Visa Type*
Fecha de expedicion - Issuance Date*
Fecha de expiracion - Expiration Date*
Numero de visa - Visa Number*
El numero en rojo en su visa - Red number in your visa
Visa adicional - Additional Visa
- Si - Yes
- No
Informacion de otras visas - Other Visas Information
Fecha de expedicion, expiracion, numero y tipo de visa - Issuance and Expiration Date, Visa Number and Type
¿Alguna vez le han negado una visa o rechazado la entrada en algun punto de entrada a los Estados Unidos? - Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States at the point of entry?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
Escriba fechas y razon por la que su visa fue negada o su entrada fue rechazada - Write dates and the reason why your visa was denied or entrance was refused
¿Alguna vez le han robado o a perdido una visa? - Have you ever lost or had a U.S. Visa been stolen?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain

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Informacion familiar - Family Information
Nombre del Padre - Father's Name
Nombres - Given names Apellidos - Surnames
¿Esta su padre esta en E.E.U.U? - Is your father in the U.S.?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
Escriba el estatus migratorio actual, lugar donde se encuentra - Write his current migratory status and the place where he is located
Fecha de nacimiento del padre - Father's Date of Birth
Direccion del Padre - Father's Address
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Email del Padre - Father's Email
Telefono casa - Home Phone
Telefono trabajo - Work Phone
Celular - Cellphone
Nombre de la Madre - Mother's Name
Nombres - Given names Apellidos - Surnames
¿Esta su madre esta en E.E.U.U? - Is your mother in the U.S.?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
Escriba el estatus migratorio actual y el lugar donde se encuentra - Write her current migratory status and the place where she is located
Fecha de nacimiento de la madre - Mother's Date of Birth
Direccion de la Madre - Mother's Address
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Email de la Madre - Mother's Email
Telefono casa - Home Phone
Telefono trabajo - Work Phone
Celular - Cellphone
Nombre del conyuge - Spouse's Name*
Nombres - Given names Apellidos - Surnames
Fecha de nacimiento del conyuge - Spouse's Date of Birth*
Direccion del Conyuge - Spouse's Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Email del Conyuge - Spouse's Email*
Telefono casa - Home Phone
Telefono trabajo - Work Phone
Celular - Cellphone
¿Tiene familiares inmediatos en los Estados Unidos? - Do you have inmediate family members in the United States?*
- Si - Yes
- No
Familiares inmediatos son familiares en primer grado como padres, hijos, hermanos, conyuge o prometido - Inmediate Relatives are relatives in first degree like parents, children, siblings, fiance or spouse
Explique - Explain*
Escriba el nombre, su relacion con el familiar, el estatus migratorio y direccion donde vive el pariente - Write name, relationship with the relative, migratory status and address of the relative
¿Tiene otros familiares aparte de los familiares inmediatos en los Estados Unidos? - Do you have other relatives besides the immediate relatives in the United States?*
- Si - Yes
- No

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Trabajo / Educacion - Work / Education
Informacion de trabajo/estudio actual - Present Work/Education information
Ocupacion actual - Current Ocupation*
Empleador actual o nombre de la escuela - Present Employer or School Name*
Si es independiente, jubilado, desempleado o ama de casa escriba su nombre. - If independent, retired, unemployed or homemaker write your name.
Direccion - Address*
Direccion - Address Ciudad - City State / Province / Region ZIP / Postal Code Pais - Country
Telefono - Phone*
Explique su ocupacion - Explain your occupation*
Describa brevemente sus deberes - Briefly Describe your Duties
Salario mensual en moneda local - Month Salary in Local Currency*

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Informacion de trabajo/estudio previa - Previous Work/Education information
Provea informacion de empleo de los ultimos 5 años, si aplica - Provide your employment information for the last five years, if applicable.
¿Ha sido empleado anteriormente? - Where you previously employed?*
- Yes - Si
- No
Nombre del empleador - Employer Name*
Direccion - Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefono - Phone*
Titulo/posicion - Job Title*
Nombre del supervisor - Supervisor's Surname*
Primer dia de trabajo - First day on job*
Ultimo dia de trabajo - Last day on job*
Describa brevemente sus deberes - Briefly describe your duties*
Agregar otro - Add Another*
- Si - Yes
- No
Nombre del empleador - Employer Name*
Direccion - Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefono - Phone*
Titulo/posicion - Job Title*
Nombre del supervisor - Supervisor's Surname*
Primer dia de trabajo - First day on job*
Ultimo dia de trabajo - Last day on job*
Describa brevemente sus deberes - Briefly describe your duties*
¿Ha atendido a alguna intitucion educativa ademas de la primaria? - Have you attended any educational institutions other than elementary schools?*
- Si - Yes
- No
Nombre de la institucion - Name of Institution*
Direccion completa de la institucion - Institution's Complete Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Curso de estudio - Course of Study*
Explique que estudió - Explain what you study
Fechas en las que atendio (Desde) - Date of attendance (From)*
Fechas en las que atendio (Hasta) - Date of attendance (To)*
Otros estudios*
- Si - Yes
- No
Nombre de la institucion - Name of Institution*
Direccion completa de la institucion - Institution's Complete Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Curso de estudio - Course of Study*
Explique que estudió - Explain what you study
Fechas en las que atendio (Desde) - Date of attendance (From)*
Fechas en las que atendio (Hasta) - Date of attendance (To)*
Algun otro estudio*
- Si - Yes
- No
Nombre de la institucion - Name of Institution*
Direccion completa de la institucion - Institution's Complete Address*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Curso de estudio - Course of Study*
Explique que estudió - Explain what you study
Fechas en las que atendio (Desde) - Date of attendance (From)*
Fechas en las que atendio (Hasta) - Date of attendance (To)*

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Informacion adicional - Additional Information
¿Pertenece a algun clan o tribu? - Do you belong to a clan or tribe?*
- Si - Yes
- No
Nombre del clan o tribu - Clan or Tribe's name*
¿Ha visitado algun pais en los ultimos 5 años? - Have you visited any countries in the last 5 years?*
- Si - Yes
- No
Paises que ha visitado en los ultimos 5 años - Countries visited in the last 5 years*
¿Ha pertenecido o colaborado o trabajado con una organizacion profesional, caritativa o social? - Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or charitable organization?
- Si - Yes
- No
Haga una lista de las organizaciones. Provide a list of organizations.*
¿Tiene entrenamiento, experiencia o habilidades especiales en armas explosivas, explosivos, nucleares, biologicas o quimicas? - Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, biological, or chemical experience?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿Ha prestado servicio militar? - Have you ever served in the military?*
- Si - Yes
- No
Pais, rama de servicio, rango o posicion, especialidad, fecha. - Country, branch of service, rank or position, specialties and dates of service*
¿alguna vez a pertenecido o sido parte o involucrado con algun grupo paramilitar, de vigilacia, revelde, de guerrilla o insurgente? - Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit, vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*

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Seguridad y Antecedentes - Security and Background
Informacion medica - Medical and Health Information
¿tiene alguna enfermedad que amenace la salud publica significativa? (gonorrea, granuloma, lepra, sifilis, tuberculosis y otras determidadas por el departamento de salud y servicios humanos) - Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable diseases of public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and others diseases as determined by the Department of Health and Human Services.)*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿tiene algun desorden mental o fisico que pueda poner en amenaza su bienestar y el de otros a su alrededor? - Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of yourself or others?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿alguna vez a sido adicto a las drogas o abusado de ellas? - Are you or have you ever been a drug abuser or addict?*
- Si -Yes
- No
Explique - Explain*

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Seguridad y Antecedentes - Security and Background
Informacion criminal - Criminal Information
¿alguna vez a sido arrestado o convicto por alguna ofensa o crime? - Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ ha violado o conspirado para violar el control de sustancias? - Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿va a los Estados Unidos a involucrarse con prostitucion, ha estado comprometido con prostitucion o procurado esa practica en los ultimos 10 años? - Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿se ha involucrado, buscado o comprometido con lavado de dinero? - Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿se ha involucrado, buscado o comprometido con trafico humano en estados unidos o fuera de estados unidos? - Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha ayudado a alguna persona involucrada, buscada o comprometida con trafico humano en estados unidos o fuera de estados unidos? - Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States or outside the United States?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿es usted el esposo(a), hijo(a) de un individuo involucrado buscada o comprometida con trafico humano en estados unidos o fuera de estados unidos y se ha beneficiado en los ultimos 5 años de tales actividades? - Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States and have you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*

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Informacion de seguridad - Security Information
¿busca comprometerse con espionaje, sabotaje, violacion de control de exportacion o alguna otra accion ilegal mientras esta en los estados unidos? - Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while in the United States?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿busca comprometerse con terrorismo o ha sido parte de actividades terroristas? - Do you seek to engage in terrorist activities or have you ever engaged in terrorist activities?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha o planea proveer apoyo financiero o algun otro tipo de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas? - Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿es usted miembro o representante de una organización terrorista? - Are you a member or representative of a terrorist organization?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha sido parte o participado, cometido, asistido o incitado a genocidio? - Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha sido parte o participado, cometido, asistido o incitado a actos de tortura? - Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha sido parte o participado, cometido, asistido o incitado a matanzas politicas, extrajudiciales u otros actos de violencia? - Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha sido parte o participado, cometido, asistido en reclutar niños soldados? - Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha violado la libertad religiosa de alguna persona mientras es un oficial gubernamental? - Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time, particularly severe violations of religious freedom?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿se ha involucrado o ha ido parte de enforzar medidas para controlar la poblacion como obligar a una mujer a abortar o a un hombre o una mujer a ser esterilizado en contra de su voluntad? - Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free will?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha estado directamente involucrado con algun transplante de organos o tejido corporal ilegal? - Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily tissue?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
Informacion de violacion a leyes migratorias - Immigration Law Violation Information
¿alguna vez a buscado obtener o ayudar a alguien a obtener una visa, entrada a estados unidos o algun beneficio de forma fraudulenta? - Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*

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Informacion variada - Miscellaneous Information
¿alguna vez a tenido la custodia de un menor americano fuera de los Estados Unidos de una persona con custodia legal dada por una corte en E.E.U.U.? - Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S. court?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿ha votado en los estados unidos en violacion a las leyes o regulaciones? - Have you voted in the United States in violation of any law or regulation?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
¿alguna vez a renunciado a la ciudadania americana con el proposito de evadir impuestos? - Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation?*
- Si - Yes
- No
Explique - Explain*
Email
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English

Formulario – Form

Step 1 of 13

Informacion Personal - Personal Information

Fecha y lugar de nacimiento - Date and Place of Birth

Direccion y telefono - Address and Phone

Pasaporte - Passport

Informacion de viajes - Travel Information

Informacion familiar - Family Information

Trabajo / Educacion - Work / Education

Informacion de trabajo/estudio actual - Present Work/Education information

Informacion de trabajo/estudio previa - Previous Work/Education information

Informacion adicional - Additional Information

Seguridad y Antecedentes - Security and Background

Seguridad y Antecedentes - Security and Background

Informacion de seguridad - Security Information

Informacion de violacion a leyes migratorias - Immigration Law Violation Information

Informacion variada - Miscellaneous Information